Mi madre tenía razón: la citología, todos los años
junio 10, 2018
A mi madre y a mi padre
que me cargan de razones
Es conocido que las madres siempre tienen razón, aunque pases de los 40 y tengas un master en la materia discutida. Esto que cuento, también es un caso en el que finalmente mi madre tiene razón.
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| Imagen del blog http://www.elblogdelolitabutterfly.com/ |
La conocida como citología o prueba de Papanicolau, en honor al médico griego que la desarrolló, permite detectar precozmente el cáncer de cérvix, que todavía hoy es una importante causa de secuelas y muerte en nuestro país.
Tradicionalmente se ha recomendado la realización anual de citología a todas las mujeres sexualmente activas, pero en las últimas recomendaciones de las sociedades científicas de la especialidad se recomienda la citología cada 3 años.
Por ese motivo, en la mayoría de los servicios autonómicos de salud se ha pasado a recomendar la citologia trienal. Se produce una vez más, una asimetría en la información. Por un lado, la población demanda citología anual (porque así se lo hemos grabado a fuego durante décadas) y, por otro lado sistema público de salud que la oferta cada tres.
En esta ambivalencia, cada año versus cada tres años, ¿qué oferta la sanidad privada? La respuesta es obvia, se adaptan al mercado, que es el que manda y soporta económicamente al sector sanitario privado. Por tanto tenemos en España dos ofertas de prevención:
1. La oferta de las clínicas privadas, anual. Es la oferta generosa, amable y que coincide plenamente con las creencias y demandas de la población. Se visibiliza en el conocido: “Claro que sí señora, nos vemos el año que viene”.
2. La oferta de los servicios públicos de salud, cada tres años. Es la oferta restrictiva, basada en evidencia científica, que no ha sido divulgada entre la población y que no coincide con el conjunto de creencias de las mujeres es España. Lo que se traduce en conflictos y mal entendidos varios en la consulta del tipo: “No señora, no le voy a realizar la citología. Ya se lo que le dijo su ginecólogo hace años, pero ya no es así. Y si, también me creo que a su prima se la sigan haciendo todos los años porque….".
¿Cuál de las dos ofertas de prevención es la correcta? ¿la basada en evidencias científica o la que responde a las demandas de la población?
Soberbiamente me dispuse a convencer a mi madre, usuaria y firme defensora de la Sanidad Pública, de que ya no tenía que realizarse más citologías. Mi madre dudó: "¿cómo es posible eso, si en la clínica privada, concertada con el Servicio Canario de la Salud, siempre me han dicho y siguen diciendo que tengo que hacérmela todos los años?". En toda España, miles de profesionales sanitarios se disponen a afrontar una discusión similar con millones de pacientes. Cargados de ciencia, amor por su trabajo, y cierta dosis de inconciencia, se aventura a una batalla dialéctiva en la que, una vez más la imagen de la sanidad pública sale deteriorada.
Finalmente, ¡mamá, creo que tienes razón!, puedes solicitar la prueba de Papanicolau todos los años, por estos motivos:
- Se trata de una prueba segura, que en ocasiones duele o produce molestias que se auto resuelven. Las complicaciones graves son extremadamente infrecuentes. Por tanta hacerla todos los años no conlleva perjuicios.
- Se trata de una prueba barata y actualmente muy accesible, gracias al desarrollado y extendido sistema sanitario español.
- La citología anual es coste-efectiva (la relación entre los costes netos y los beneficios en salud es satisfactoria). Pese a la ortodoxia de los estudios que indican que debe hacerse la citología cada 3 años, existen estudios recientes como este, que indica que la citología anual sigue siendo una opción coste-efectiva.
- Sigue habiendo países, organizaciones y, sobre todo, internet recomendando la citología anual. Asumo que están equivocados, pero tan malo no debe ser si lo recomiendan.
- Las clínicas privadas en España recomiendan, realizan y promocionan la citología anual. Recientemente un ginecólogo de prestigio que defendía la citología cada tres años, según el consenso científico, reconoció que en su consulta privada la realizaba cada 6 meses cuando la paciente insistía mucho.
Imagen obtenida de la web de la Clínica Teknon, grupo Quirón.
Imagen publicitaria donde se oferta la citología anual como parte del reclamo.
- Generación de una nueva inequidad percibida. Si la población sigue pensando que la citología debe hacerse anualmente, en la práctica nos encontraremos con dos grupos de mujeres: las que se la realizan anualmente porque tienen medios económicas y las que son clientes cautivas del sistema sanitario público y no podrán acceder. Esto no es un argumento baladí cuando la Organización Mundial de la Salud establece la equidad como el principal reto en salud del siglo XXI. Muchas de las clínicas privadas que recomiendan, publicitan y realizan la citologías anuales son también centros sanitarios concertados. La Ley General de Sanidad de 1986 establece que “las Administraciones Públicas Sanitarias no podrán concertar con terceros la prestación de atenciones sanitarias, cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios, sociales y económicos establecidos en los correspondientes planes de salud”. A mi madre este argumento no le va a parecer menor y la aplicación de este artículo de la Ley (en realidad bastaría con amenazar con aplicarlo), reduciría el conflicto y la inequidad en este sentido.
Imagen de la web de una clínica concertada con el Servicio Canario de la Salud donde se recomiendan las "revisiones ginecológicas anuales con realización de diagnóstico precoz del cáncer de cérvix con citología [...]"
- Los estudios y metaanálisis en los que se basa la recomendación trienal, no valoraron ni tuvieron en cuenta, las consecuencias del cambio de recomendación. De hecho obviaron si la recomendación de cribado sería llevada a caba en un sistema de salud público, privado o mixto. En el caso de los sistemas de salud donde coexisten atención sanitaria público y privada no se ha tenido en cuenta el impacto negativo sobre el sistema de salud público cuando el sistema privado continúa realizando las pruebas con criterio comercial, esto es, citología anual porque es lo que demandan el mercado. Este externalidad negativa del cribado trienal sobre la imagen de la sanidad pública debería ser evaluada adecuadamente. En este sentido no debemos olvidar el dinero que los distintos servicios de salud destinan a mejorar sus imagen de cara a la población que atienden.
- Las sociedad científica que en España consensúan la citología cada 3 años, no explicitan adecuadamente su conflicto de intereses. Amén de otras cuestiones que se omiten sobre los autores, no detallan si su actividad profesional la desarrollan en el ámbito privado, público o mixto.
- Los colegios profesionales de medicina y enfermería no han condenado a los profesionales que siguen recomendando y realizando la citología de forma anual. Así que no debe estar tan alejada de una mala praxis.
- La cita anual para citología no está estrictamente en contradicción con la recomendación de trienal de las sociedades científicas. Se podría, por ejemplo, citar a las mujeres todos los años y explicarles que la citología anual no es necesaria y, si la mujer está de acuerdo, aprovechar esa visita para otras actividades preventivas alternativas: educación afectivo sexual y reproductiva, información sobre otros cánceres ginecológicos, prevención de violencia de género, vacunación, etc. Sería una alternativa pro-salud al conflicto generado, donde desde una perspectiva positiva y pedagógica desmitificar ese conjunto de "necesidades anuales" que hemos cargado en la mochila de las mujeres, ya que no sólo se trata de la recomendación de citología, si no también de otra serie de pruebas de dudosa justifiación como ecografía abdominal y vaginal, colposcopia, etc.
Mamá, tenías razón. La próxima vez que visites al médico, pídele tu citología, pero si te la niega no te enfades. Recuerda que tienes uno de los mejores médicos de Canarias, que abnegadamente sigue la directrices del Servicio de Salud y que además está siguiendo las recomendaciones de la evidencia científica. Habrá que enfadarse con otros.
3 comentarios
Cuando atendemos en los centros de salud publicos a la mujer y hacemos citologías tenemos que defender está dualidad constantemente. Es más, el mismo ginecólogo que por la mañana te dice que citologías cada 3 años, por las tardes en su consulta privada les dice a las mismas mujeres "nos vemos el próximo año". Después otra cuestión es que se benefician, según evidencia, las mujeres SANAS que entren en la cohorte hasta los 65 años. Y luego ves como tú ginecólogo de zona sigue haciendolas hasta el infinito y más alla. Hasta cuándo se va a permitir tanta y tanta incompatibilidad?? Gracias Ricardo por poner voz. Un abrazo
ResponderEliminarGracias Noelia.
ResponderEliminarTe pongo otro comentario en la misma línea que me ha llegado por privado:
"Seguro q hay muchas cosas q se pueden hacer para mejorar esto pero a la vez tantas barreras q quien se atreve a hacer propuestas. En estos días estaba pensando la cantidad de cosas que hacemos y duplicamos simplemente por el hecho de la cantidad de profesionales q tenemos repartidos entre la pública, la privada, mutuas, aseguradoras. Me resulta curioso que muchas actividades y decisiones estén concertadas entre ambos sistemas y otras no; q incluso los profesionales estén dando mensajes diferentes de 8 a 3 y de 3 a 20 según en que ámbito estén trabajando e incluso puedan firmar documentos en un horario y en otro horario no...
Me comentan que no he abordado adecuadamente los efectos negativos de la toma de citología vaginal. Opino que se trata de una técnica bastante segura, pero no obstante tiene sus efectos secundarios.
ResponderEliminarEsto es lo que detalla UpToDate al respecto:
HARMS OF SCREENING — The benefits of screening in decreasing the incidence and mortality of cervical cancer need to be weighed against the risks of overdiagnosis. Screening with Papanicolaou (Pap) test and/or human papillomavirus (HPV) testing may detect abnormalities that would clear without intervention, and this can lead to unnecessary diagnostic procedures and treatment. Particularly in young women, infection with HPV may be transient and cervical dysplasia may regress spontaneously. (See 'Initial screening' below.)
The most consequential adverse health outcomes related to cervical cancer screening arise from the downstream consequences of procedures used to diagnose and treat cervical abnormalities. The reproductive effects of treatment, which may include cervical stenosis, increased risk of second-trimester pregnancy loss, preterm premature rupture of membranes, preterm delivery, and perinatal mortality, are discussed elsewhere. (See "Cervical intraepithelial neoplasia: Reproductive effects of treatment".)
Other adverse effects of screening include discomfort, psychosocial consequences, and costs. The discomfort and inconvenience of Pap test screening are apparent, although not easily measurable. Both increase with the frequency and duration of screening and may be particularly relevant for adolescents and older adults.
A number of studies have examined the psychosocial consequences of screening. High levels of anxiety are associated with colposcopy referral for women with both high- and low-grade abnormalities and with surveillance for mild test abnormalities [33-35]. Anxiety is heightened in women with a positive HPV test and in younger women [34,36].
The costs of cervical cancer screening include both monetary and opportunity costs. Monetary costs relate to procedures that result from screening. Opportunity costs relate to overlooking potentially more important health care issues during medical visits in which cervical cancer screening is discussed and performed.